Hablemos de ICR. La efectividad del análisis no solo radica en el Método sino en gran medida en la Investigación.

Jose De La Cruz, Especialista en Seguridad Industrial

Recientemente he leído un artículo de nuestro amigo Charly Wigstrom que abunda mucho sobre este tema y el cual me entusiasmo para redactar esta opinión que quiero compartir con la comunidad, esperando pueda ser coincidente con más personas.

A lo largo del tiempo y después de haber participado en muchos ICR y revisado muchos más, es visible que los resultados de un informe no siempre arrojan luz al final para encontrar las causas raíz que dan origen al evento. En muchos casos el juicio se trunca por la prisa de concluir o elaborar el informe final o por la carencia de suficiente información que no fue recopilada o no fue proporcionada por los responsables o simplemente fue extraviada sin ninguna explicación. Por lo cual la posibilidad de que el evento en cuestión se repita incluso por las mismas causas es muy alto y normalmente ocurre.

Cuando hay que responder a la pregunta de porque un evento se repite, mucho se orienta a que falló el método de análisis o la competencia del equipo no fue suficiente para llegar al mejor resultado y eso, nos lleva a ejecutar acciones de mejora mal encaminadas, ya que en el caso de tender a mejorar la competencia aún cuando esto se logre eso no garantiza que cambien del todo los resultados, incluso tampoco cambiando el método de análisis.

Entonces estamos frente a una situación que puede volverse cíclica y ser causal de que los eventos sigan ocurriendo; ya que la dinámica operativa normalmente no para; solo se ralentiza cuando reaccionamos a una pérdida o falla, que con el tiempo pierde su inercia y puede llegar a caer en el mismo bache una y otra vez, es decir, la frecuencia de eventos que pueden escalar en impactos pero nacer de las mismas causas y ayudarse de las mismas circunstancias.

Los métodos de ICR o ACR existentes o al menos los que conozco son buenos, fueron creados para ofrecernos herramientas de análisis en forma sistémica para casos complejos o menos complejos, pero ellos no inciden en la forma en que el especialista o el equipo explota la lógica y el juicio de valor de los hechos, solo guían a través de preceptos clave para seguir un patrón de análisis Causa -Efecto y llevarnos a encontrar las Causas, pero que estas sean las Causas Raíz depende de la expansión del análisis que se ejecute, hoy día lamentablemente se contraen más en lugar de expandirse en realidad.

Pero es el analista y su equipo quienes bajo un enfoque técnico y analítico debe explotar los hechos y la evidencia al máximo sin hacer juicios de valor que no se puedan sustentar y llegar sin miedo a las Causas Raíz, sobre todo a las Causas Humanas que normalmente se soslayan o se subestiman, ya que resulta más sencillo apostar a las Causas Físicas y de Sistema que exponer o atender una Causas Humana que incluso lleve a practicar la Disciplina o cuestionar un proceso de competencia y cuidado del factor humano y en otros casos Actitud individual indeseable.

En otros casos el equipo de ICR se arriesga para ir mucho más allá, expande el análisis y mantiene el esfuerzo y el ímpetu para llegar a las Causas Raíz, pero estas laceran creencias o paradigmas y el informe termina en una versión oficial y una no tan oficial y la verdad se mueve en arenas movedizas y no siempre logra escapar.

Entonces cuando los eventos se siguen repitiendo y la estadística nos muestra cara a cara que seguimos cometiendo los mismos errores, debemos ser muy transparentes en detectar que parte del proceso de ICR estamos haciendo mal para que las acciones de mejora tengan impacto. Cada organización estructura, implementa y desarrolla procesos para esta noble tarea de ICR, ninguna empresa acepta que las pérdidas no paren, pero también es cierto que muchas veces falta un adecuado control y compromiso de puestos clave para orientar mejores análisis y cuestionar la falta de efectividad de las partes que intervienen en él, sobre todo cuando el informe es publicado y su contenido se percibe e incluso se confirma distante de la realidad.

Una Causa Raíz debe ser expuesta a los hechos basados en la lógica, los preceptos físicos y principios de ingeniería y debe ser cuestionada en su contexto de contribución para que el evento se materialice, sino pasa esta prueba entonces aún falta expandir el análisis o explotar mejora la evidencia y si falta evidencia entonces hay que obtenerla. No se debe cerrar un análisis si no estamos seguros de que hemos investigado lo suficiente o si la evidencia no ha sido consistente con los hechos que dieron forma a la línea de tiempo.

Con base a lo anterior puedo decir que no podemos esperar efectividad en un proceso de ICR con un método reconocido (Cualquiera que elija la organización) basándonos en una descripción del evento o la evidencia que a cuentagotas nos llega y cargar con el estrés de la prisa de tener un informe final en días o uno preliminar en horas, ya que eso nos llevara a juzgar o suponer basándonos en la experiencia o juicio propio y no en los hechos.

Entonces para tener un proceso de ICR que nos lleve a las Causas Raíz necesitamos enfocar mucho esfuerzo en la Investigación a partir de que hemos sido informados del evento y han surgido las primeras acciones de control, respuesta o mitigación de los efectos, es en esta prontitud de evaluar la escena, identificar los hechos, determinar, clasificar y proteger la evidencia donde esta mucho del éxito de un ICR. Debemos ser asertivos en escudriñar en los hechos, en las entrevistas en los factores contribuyentes y en el justo antes y justo después del evento para encontrar información de calidad que nos permita construir los Causa – Efectos de valor.

No debemos abandonar esta práctica de investigar a profundidad, incluso más allá de la escena. No debemos aceptar que el equipo de ICR solo concentre información que se prepara a modo y se proporciona, debemos apostar a que el equipo de ICR parta de los hechos y la evidencia, camine sobre el deber ser de lo que ha fallado (proceso-Equipo-Sistema, etc.) y trace las líneas de investigación utilizando la lógica, los principios físicos y preceptos de ingeniería involucrados.

Este es el camino, debemos objetar la prisa de cerrar un informe y lograr que los líderes de grupo involucrados en el evento se enfoquen en contribuir en esta directriz básica en vez de mantenerse distantes y ser parte de informes imprecisos y de falta de valor para evitar la repetición. NO se debe sesgar la verdad jamás, debemos negarnos a ello. Salvar vidas y construir procesos cada vez más seguros en la industria requiere que esta tarea de investigar y analizar eventos sea efectiva, que logre encontrar las verdaderas causas no las primeras que encontramos sino todas las que están relacionadas y contribuyen de una u otra forma para que se materialice el evento. Recordemos que no logramos del todo controlar las circunstancias, pero sí los factores detonantes y los factores contribuyentes a través de recomendaciones sistémicas que son susceptibles de perdurar en el tiempo.

Para PREVENIR no son suficientes las buenas intenciones, se requieren acciones. SI algo falla una y otra vez, algo estamos haciendo mal cada vez, pero solo podremos cambiar eso cuando aceptamos que debemos mejorar y buscamos el origen real de dichas fallas. Todo cambio inicia cuando además de voluntad tomamos la dirección correcta, ya que, aunque el proceso para prevenir de la organización sea robusto requiere seriedad y disciplina en la práctica de todas las partes desde sus posiciones de responsabilidad o liderazgo.

NO PÓDEMOS ESPERAR RESULTADOS DISTINTOS SI CONTINUAMOS HACIENDO LO MISMO. DEBEMOS ENCONTRAR DONDE EXISTEN DEBILIDADES EN NUESTRO SISTEMA DE CONTROL DE ICR Y CAMBIAR EL ENFOQUE DE LA ACCIÓN, SOLO ASÍ REORIENTAREMOS EL CAMINO Y OBTENDREMOS MEJORES RESULTADOS.

Aprecio las coincidencias a esta opinión y agradezco puedan compartir su experiencia en este tema tan importante en nuestra industria.